Journalföring och dokumentationskrav

FRÅGA | Vem måste egentligen föra journal?

SVAR |  Det föreligger en journalföringsplikt för den som har legitimation eller särskilt förordnande och den som jobbar som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården. Annan personal som vårdar en patient, kan föra patientjournal.

FRÅGA | Vi har en patient som motsätter sig att vi ska journalföra hen. Måste vi lyssna på detta eller vad gäller?

SVAR | En patient har ingen rätt att motsätta sig att en patientjournal förs. Däremot, om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande, ska detta antecknas i patientjournalen. Viktigt att notera, att en dylik anteckning görs påverkar inte den redan skrivna journalanteckningen utan den kommer fortsatt finnas kvar i patientens journal.

FRÅGA | Jag har hoppat mellan olika sjukhus den senaste veckan där man sagt hela olika saker om journalföringen. En menar att man ska göra det snabbt men säger inget om tiden, en annan har sagt en vecka och en har sagt 3 dagar. Har letat i den litteratur jag har att tillgå samt på nätet utan att hitta den grund jag skulle behöva för att säkert veta vem som har rätt. Har ni något tips eller hänvisning till lagtext/paragraf/tolkning så vore jag väldigt tacksam. Alltså, inom vilken tid ska man ha journalfört och vart framgår det?

SVAR | I 3 kap. 9§ PDL framgår att uppgifter ska föras in i journalen ”så snart som möjligt.” Ingen precisering framgår i PDL om vilken tidsram detta innebär. Socialstyrelsen förklarade dock i ett tillsynsbeslut 2008 att uppgift ska ha förts in i en journal 48 timmar efter händelsen (SoS-beslut Dnr. 44-9129/08).

FRÅGA | Mitt i all stress skrev jag in uppgifter om en patient i en annan patients journal. Hur ska man hantera journalen när man har skrivit om en annan patient av misstag i en annan patients journal. Får vi ta bort detta? Hur tar vi bort det?

SVAR | Tidigare så krävdes ansökan om förstörande. Enligt ett principbeslut från Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) kan dock texten numera flyttas till rätt patient utan ansökan om förstörande.

FRÅGA | Vi har precis startat verksamheten mitt i detta corona kaos. Har lite frågor kring våra patientjournaler och vad som gäller oss som privat vårdgivare. Behöver vi spara våra journaler minst 10 år, om inte hur länge?

SVAR | För patientjournaler gäller mycket riktigt tio års obligatorisk bevarandetid enligt 3:17 § Patientdatalagen (2008:355, PDL). Det enda undantaget är om IVO godkänt s.k. journalförstöring, vilket är väldigt sällsynt och inte kan ansökas av vårdgivaren utan ansöks av patienten själv (8:4 § PDL). Tio-årsregeln är ett minimum, inte ett maximum, och det är alltså tillåtet att bevara journaler längre tid än så. Det krävs dock, enligt GDPR:s princip om s.k. lagringsminimering, att man kan ange ett skäl som motiverar den längre lagringstiden (Art. 5.e. GDPR). Det finns därför ingen bortre gräns som är definierad till någon konkret tidsperiod, utan den bortre gränsen går vid den tidpunkt där det inte längre finns skäl som motiverar fortsatt lagring.

FRÅGA | Jag fick idag höra att man inte får signera åt andra, vilket många gör idag pga att stafettläkare ”tar över” efter andra. Stämmer det? Är det då bättre att bara låta det vara osignerat? Eller vad gör man?

SVAR | Detta är ett arbetssätt som inte är tillåtet. När det sen kommer till vad som är att föredra i valet mellan att låta en anteckning förbli osignerad eller att fel person signerar den, så är det mest patientsäkra är att den förblir osignerad. Den läkare som signerar på det sättet tar en oerhörd professionell risk eftersom man intygar att anteckningen stämmer, trots att man inte kan ha en aning om ifall så är fallet.